Genel Sağlık Sigortası nedir? Yararlanma koşulları nelerdir?

İş ve Sosyal Güvenlik Uzmanı Özgür Kaya, Genel Sağlık Sigortası hakkında merak edilenleri Independent Türkçe için yazdı

Fotoğraf: AA

Genel Sağlık Sigortası, ülke genelinde herkesi sağlık güvencesi içine alan bir sigorta sistemidir. Sigortalı olan kişinin kendisi ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler, herhangi bir sağlık sorunları sonucunda sağlık yardımı alabiliyorlar.

18 yaşını geçen her birey zorunlu olarak GSS kapsamına alınıyor. 18 yaş altı çocuklar, anne ve babanın tesciline bakılmaksızın GSS kapsamındadır. 18 yaşın altındaysanız primler devlet tarafından ödeniyor.

Genel Sağlık Sigortası çalışan ve çalışmayan kesim için ayrı işliyor.

fazla oku

Bu bölüm, konuyla ilgili referans noktalarını içerir. (Related Nodes field)

Çalışan Kesim İçin GSS; Herhangi bir işyerinde çalışan kişilerin sigorta primlerini işveren yatırıyor. Çalışan ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler de herhangi bir ek ücret ödemeden devletin sunduğu sağlık yardımından yararlanabilir.

Çalışmayan Kesim İçin GSS; Çalışan kesimin sigorta primlerini işveren karşılarken, çalışmayanlar sigorta primlerini kendileri yatırmak zorundalar. Çalışmayanların en çok kafalarını karıştıran ve sorunlara yol açan sigorta primlerini kendilerinin ödemesi ve ne kadar ödemeleri gerektiğidir.

Herhangi SGK kurumuna bağlı işyerinde çalışmayanlar, devletin sunduğu sağlık hizmetinden yararlanabilmeleri için sigorta primi yatırmak zorundalar. Ne kadar sigorta primi yatırmaları gerektiğini öğrenmeleri için Gelir Testi yaptırmaları gerekiyor.

Gelir testi nedir?

2017’den sonra GSS prim ücretleri tek fiyat olarak belirlendi. 25 yaşını geçmiş bekar veya evli kişiler asgari ücretin %3’ü kadar sigorta primi yatırmaları gerekiyor. Sigorta priminden muaf durumu veya ödeme durumu gelir testine göre belirleniyor. Gelir testi sonucuna göre testi yaptıranlar G0 ve G1 kategorilerine ayrıldılar.

Brüt asgari ücretin aile içindeki fert sayısına bölünmesi sonucunda, kişi başına asgari ücretin 1/3’ü veya daha üstünde olanlar G1 kategorisinde sayılıyorlar. Brüt asgari ücretin 1/3’ünden daha az olanlar ise G0 kategorisinde sayılıyorlar.

G0 kategorisinde olanların primlerini devlet karşılıyor. Bu kişiler ve bakmakla yükümlü oldukları herhangi bir ücret ödemeden sağlık hizmetinden yararlanabiliyorlar.

G1 kategorisinde kabul edilenler ise brüt asgari ücretin %3’ünü ödüyorlar.

İlave ücret alınması

İlave ücret 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 73. Maddesinin ikinci fıkrasında düzenlenmiştir. 

Kamu idaresi sağlık hizmeti sunucuları dışındaki vakıf üniversiteleri dahil sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenen sağlık hizmetleri bedeline ek olarak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerden sağlık hizmeti sunucularının giderleri ve ürettikleri sağlık hizmetlerinin maliyetleri, yapılan sübvansiyonlar gibi kriterler dikkate alınarak bu bedellerin iki katına kadar alınabilecek ilave ücretin tavanını belirlemeye Bakanlar Kurulu yetkilidir.

İlave ücretin alınmasına ilişkin hususlar ise Sağlık Uygulama Tebliği’nin 1.9 numaralı maddesinde açıklanmıştır. Buna göre; 

Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları; SUT ve eklerinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin tamamı üzerinden Kurumca belirlenen oranı geçmemek kaydıyla Kuruma fatura edilebilen tutarlar esas alınarak kişilerden ilave ücret alabilir. 

Yükseköğretim kurumlarına ait sağlık hizmeti sunucularında (vakıf üniversiteleri hariç) öğretim üyeleri tarafından mesai saatleri dışında bizzat verilen sağlık hizmetleri için Kurumca belirlenmiş sağlık hizmetleri bedelinin bir defada asgari ücretin iki katını geçmemek üzere, poliklinik muayenelerinde en fazla iki katı, diğer hizmetlerde en fazla bir katı kadar ilave ücret alınabilir. Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarına ait sağlık tesisleri ve üniversitelere ait ilgili birimlerin birlikte kullanımına ilişkin protokolü bulunan sağlık hizmeti sunucularında öğretim üyeleri tarafından ilave ücret alınamaz.

Ancak, SUT eki EK-2/B, EK-2/C ve EK-2/Ç listelerinde yer alan işlemlerde kullanılan tıbbi malzeme, ilaçlar ve kan bileşenleri ile EK-2/A Listesindeki tutarlara dahil olan işlemler için ayrıca ilave ücret alınamaz.

Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları Kurumca belirlenen ilave ücret oranlarını gösteren tabelayı vatandaşların görebileceği bir yere asmak ve kişileri ilave ücret konusunda bilgilendirmek zorundadır.

Sağlık hizmeti sunucularınca, Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri için talep edilen ücretler, ilave ücret olarak değerlendirilmez.

Sağlık hizmeti sunucusu, sunduğu sağlık hizmetleri öncesinde, alacağı ilave ücrete ilişkin olarak hasta veya hasta yakınının yazılı onayını alır. Bu yazılı onay alınmadan, işlemler sonrasında herhangi bir gerekçe ileri sürerek ilave ücret talebinde bulunamaz.

Hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması ve acil halin sona ermesi halinde, acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin hastaya/hasta yakınına SUT eki “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu” (Ek-1/D) kullanılarak, yazılı ve imza karşılığı bilgi verilmesi zorunludur.

Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, aynı başvuru numarası altında hastaya yapılan işlem bedellerinin toplamı 100 TL’yi aşıyorsa, bu hizmetleri ve varsa ilave ücret tutarını gösterir, SUT Eki “Hastaya Sunulmuş Olan Hizmetleri ve İlave Ücreti Gösterir Belge” yi EK-1/B yatan hasta tedavilerinde en geç hastanın taburcu olduğu tarihte, diğer tedavilerde ise işlemin yapıldığı tarihte hastaya vermek zorundadır. 
 Ancak hastanın istemesi halinde tutar sınırı olmaksızın sunulan tüm işlemleri ayrıntılı olarak gösteren bilgi ve belgeler hastaya verilmek zorundadır. Söz konusu bilgiler aynı süreler içerisinde elektronik ortamda da sağlanabilir. 

İlave ücret alınmayacak kişiler

Otelcilik hizmetleri ve istisnai sağlık hizmetleri hariç olmak üzere aşağıda belirtilen kişiler ile a, b ve c bentlerinde sayılan kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişilerden ilave ücret alınamaz. 

a) 1005 sayılı Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,

b) 2330 sayılı Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,

c) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile 3713 sayılı Kanun kapsamında aylık alanlar,

ç) Tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar; 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananlar.

 

*Bu makalede yer alan fikirler yazara aittir ve Independent Türkçe’nin editöryal politikasını yansıtmayabilir.

© The Independentturkish

DAHA FAZLA HABER OKU