Kocaeli Dilovası’nda, bir fabrikada 8 Kasım'da meydana gelen yangın nedeniyle 2’si çocuk 7 işçinin hayatını kaybettiği olayla ilgili bilirkişi incelemesi tamamlandı. 7 kişilik bilirkişi heyetinin raporu, Gebze Cumhuriyet Başsavcılığı makamına sunuldu.
Bilirkişi raporunda, yangının, iş yerinin yangına konu üretim katında, alkol dolum ve karıştırma kazanlarının bulunduğu bölgede başladığı, personelin IBC tankından reaktör kazanına etil alkol aktarımı yaptığı sırada kazanın gövde kısmından kısa süreli bir ses duyulduğu, hemen ardından parlama meydana geldiği, parlamanın yüksek buhar basıncıyla kısa sürede patlamaya dönüştüğü ve çevrede bulunan yanıcı kimyasallara sirayet ettiği belirlendi.
Yangın 3-4 dakika içinde büyük bölümü sardı
Patlamanın etkisiyle alevlerin reaktör bölgesinden dolum hattına hızla yayıldığı, alkol, esans ve solvent varillerinin tutuştuğu ve ortamda yoğun ısı–duman birikimi meydana geldiği, yangının yaklaşık 3–4 dakika içinde üretim alanının büyük bölümünü sardığı tespit edildi. Olay sırasında tesiste 13 kişinin bulunduğu; 6 kişinin olay yerinde hayatını kaybettiği, 7 kişinin çeşitli derecelerde yaralandığı, bir kişinin ise hastanede yapılan müdahalelere rağmen kurtarılamayarak vefat ettiği hatırlatılan bilirkişi raporunda, "Tesis içinde acil çıkış kapısı, yangın merdiveni, alarm, sensör veya otomatik söndürme sistemi bulunmadığından tahliye sürecinin düzenli biçimde gerçekleşmediği; çalışanların çoğunun binayı kendi imkânlarıyla terk ettiği, reaktör kazanı çevresinde çalışan kişilerin ise yoğun alev ve duman nedeniyle içeride mahsur kaldıkları belirlenmiştir" denildi.
İtfaiye 8 dakikada müdahale etti
Yangının ilk ihbarının 09.04’te yapıldığı, Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiyesine bağlı Dilovası Grup Amirliğinin 09.12’de olay yerine ulaştığı; yangının yaklaşık 1 saat 40 dakikalık müdahale sonucunda 10.50’de kontrol altına alındığı bildirildi.
Raporda, yapılan incelemelerde iş yerinde herhangi bir acil durum alarm sistemi, otomatik yangın söndürme tertibatı, duman tahliye fanları, ex-proof sınıfında ekipman veya alev sızdırmaz elektrik materyali bulunmadığı, mevcut havalandırma sisteminin kimyasal buhar yoğunluğu için yetersiz olduğu belirtildi.
Tahliye yollarının belirgin bir şekilde işaretlenmediği, yönlendirme levhalarının bulunmadığı ve acil çıkış kapısının hem üretim hattı hem de kimyasal varillerle kısmen kapatıldığının tespit edildiği raporda, üretim katının arka bölümünde personel kullanımına yönelik oluşturulmuş küçük mutfak bölümünün, tahliye hattının daralmasına ve geçiş aksının kısmen kapanmasına neden olduğu; bu nedenle patlama ve yangın anında çalışanların bir kısmının tahliye yönüne ulaşmasını geciktirdiği değerlendirildi.
Bilirkişi raporunda, “Bu izinsiz ve mevzuata aykırı iç düzenleme, yangın yükünü artırdığı gibi tahliye akışını doğrudan olumsuz etkileyen ek bir engel oluşturmuştur. Olay sırasında içeride bulunan çalışanların özellikle reaktör bölgesinde yüksek ısı ve yoğun duman nedeniyle kısa süre içinde hareket kabiliyetini kaybettikleri değerlendirilmektedir” denildi.
"Alev yayılımına zemin hazırlandı"
Olay yerinde yapılan incelemelerde, herhangi bir duman sensörü, gaz dedektörü, ısı algılayıcı veya alarm tertibatına rastlanmadığı; iş yerinde acil durum anında devreye girecek hiçbir otomatik söndürme sistemi bulunmadığının tespit edildiği belirtilen raporda, “Bu eksiklik, yangının ilk saniyelerinde kontrol altına alınamamasına ve çok kısa sürede patlama boyutunda bir alev yayılımı oluşmasına doğrudan zemin hazırlamıştır” ifadesine yer verildi.
Parlayıcı buhar birikiminin bulunduğu bir ortamda en temel ve en hayati güvenlik şartı olan kıvılcım korumasının ihmal edildiği, incelemelerde iş yerinde hiçbir zon sınıflandırmasının yapılmadığı, ATEX sertifikalı bir ekipmanın bulunmadığı, karıştırma kazanında kullanılan motorların normal endüstriyel sınıf olduğu ve kıvılcım koruması içermediğinin de belirlendiği raporda, “Bu ihmal, özellikle düşük tutuşma enerjisine sahip etil alkol buharının yoğunlaştığı kapalı hacimlerde patlayıcı atmosferin kaçınılmaz hale gelmesine neden olmuştur” tespiti yapıldı.
"Çalışanlar tamamen korumasız bir çalışma ortamına bırakılmış"
İş yerinde zorunlu olan iş güvenliği uzmanı, iş yeri hekimi, risk analizi, acil durum planı, tatbikat, eğitim kayıtları ve kişisel koruyucu donanım kullanımına ilişkin herhangi bir belge ya da uygulama bulunmadığı aktarılan raporda, şunlar kaydedildi:
Tehlikeli sınıfta yer alan bu iş yerinde tam zamanlı İSG profesyonelleri görevlendirilmesi zorunlu olup, İlçe Sağlık Müdürlüğü tarafından gönderilen yazıda iş yerine ilişkin hiçbir kayıt bulunmadığı ifade edilmiştir. Bu durum, işverenin iş sağlığı ve güvenliği sistemini bilinçli bir şekilde kurmadığını, çalışanların tamamen korumasız bir çalışma ortamına bırakıldığını ortaya koymaktadır. İş yerinde tüm bu teknik ve yasal zorunlulukların bir arada ihlal edilmiş olması, iş yerinin hem ulusal mevzuatın hem de uluslararası güvenlik normlarının en temel hükümlerine aykırı biçimde işletildiğini göstermektedir. Bu ihlaller, olayın parlamadan patlamaya dönüşmesine ve çok sayıda çalışanın yaşamını yitirmesine doğrudan etki eden kritik unsurlardır. Yapının iskan alınmadan kullanılmaya başlanmış olması, yangın güvenlik projesinin bulunmaması, elektrik tesisatının standart dışılığı, ATEX gerekliliklerinin yokluğu ve iş sağlığı–güvenliği hizmetlerinin hiç yürütülmemiş olması bir bütün olarak değerlendirildiğinde, yangın ve patlamanın mevzuata aykırı işletme koşullarının doğal sonucu olduğu anlaşılmaktadır.
25 Ağustos 2021 tarihinde yıkım kararı alınmış...
Yangın çıkan binanın ruhsatsız olarak genişletildiği, kolon ve duvar imalatlarının hiçbir ruhsat sürecine tabi tutulmadan yapıldığının açıkça kayda geçirildiği aktarılan bilirkişi raporunda, 2021’de bu tespiti takiben Encümen Kararı ile idari para cezası uygulandığı, 3194 sayılı Kanunun 32. maddesi uyarınca yapının ruhsata uygun hale getirilmesi için süre verilmiş; sürenin dolmasına rağmen başvuru yapılmaması üzerine 25 Ağustos 2021 tarihinde bu kez yıkım kararı alınarak yapı hakkında en ağır idari işlem tesis edilmesi gerektiğinin ortaya konduğu belirtildi.
Süreç sonunda, yapının tüm unsurlarıyla kaçak olduğu, üst kat ilaveleri ve cephe kapatmalarının ruhsatsız şekilde yapıldığı ayrıntılı şekilde tespit edildiği, yıkım kararının halen yürürlükte olduğunun belirlendiği ifade edilen raporda, “Tüm bu resmi belgeler bir arada değerlendirildiğinde, söz konusu yapının 2021 yılından itibaren belediye, savcılık ve mahkeme kayıtlarında istikrarlı biçimde ruhsatsız ve kaçak yapı niteliği taşıdığı, idari ve cezai süreçlerin bu doğrultuda işletildiği ve hukuka aykırılığın yıllara sirayet eden biçimde sürdüğü anlaşılmaktadır. Yapılan saha incelemeleri, kurum yazıları ve müzekkere cevapları birlikte 9 incelendiğinde, üretim sürecinde kullanılan ekipmanların nitelikleri ile iş yerinin mevzuata uygunluğu bakımından çok yönlü bir ihmal zinciri tespit edilmiştir” denildi.
SEDAŞ yönünden ise iskanı bulunmayan yapıya verilen geçici elektriğin yeterince takip edilmemesi ve SEDAŞ Kontrolör Amirliği ilgili saha denetim birimlerinin projeye aykırı enerji aktarımını zamanında tespit edememesi nedeniyle tali ve sınırlı düzeyde teknik kusur bulunduğu değerlendirildi.
Hayatını kaybedenler ve yaralananlar dahil, hiçbir SGK hizmet kaydı yok
Olay tarihinde iş yerinde bulunan çalışanların büyük çoğunluğunun kayıt dışı olarak çalıştırıldığının kesin biçimde anlaşıldığı aktarılan bilirkişi raporunda, şunları kaydedildi:
Yapılan resmi kayıt incelemelerine göre, yangın günü iş yerinde bulunan 13 kişiden yalnızca Gülhan Bendi’nin 4/a kapsamında aktif sigortalı olduğu, diğer tüm çalışanların, hayatını kaybedenler ve yaralananlar dahil, Ravive Kozmetik iş yeri dosyası altında hiçbir hizmet kaydının bulunmadığı tespit edilmiştir. İncelemelerde, iş yeri dosyasının açıldığı tarihten olay tarihine kadar tek bir sigortalı bildirimi dahi yapılmadığı, çalışanların tamamının fiilen kayıt dışı çalıştırıldığı açıkça görülmektedir. Bu bulgular, çalışanların tamamının sigortasız çalıştırıldığını ve kayıt dışı istihdamın münferit değil, işveren tarafından süreklilik arz eden bir uygulama olarak benimsendiğini göstermektedir. Kuruma iletilen kimlik, adres ve nüfus bilgileri üzerinden yapılan sorgulamalarda, bazı çalışanlarda farklı işyerlerine ait eski kayıtların bulunduğu, bazı kişilerin ise hiç sigortalılık geçmişinin olmadığı görülmüştür. Bu durum, iş yerinin uzun süredir kayıt dışı bir şekilde faaliyet yürüttüğünü, çalışanların hiçbirinin sosyal güvenlik güvencesi olmadan, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinden yoksun biçimde çalıştırıldığını teknik olarak ortaya koymaktadır.
"Çalışma ortamının mevzuata uygun şekilde denetlenmediği belirlenmiştir"
Bilirkişi raporunda, iş yerinde zorunlu iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinin hiç yürütülmediği, iş güvenliği uzmanı ve iş yeri hekimi görevlendirilmediği, çalışanlara eğitim verilmediği ve çalışma ortamının mevzuata uygun şekilde denetlenmediğinin belirlendiği da belirtildi.
Raporda, “Bu tespitler, kayıt dışı istihdamla birlikte değerlendirildiğinde, işverenin hem sosyal güvenlik hem de iş sağlığı ve güvenliği alanındaki yükümlülüklerini ağır şekilde ihlal ettiğini ortaya koymaktadır. Tespit edilen kayıt dışı çalışma düzeni, işverenin hem teknik hem idari hem de cezai yönden çok ağır kusurlu olduğunu açıkça ortaya koymaktadır” denildi.
OSGB kusuru
Ortak Sağlık Güvenlik Birimi (OSGB), tarafından bildirilen çalışan sayısının 8 olduğu, ancak olay tarihinde iş yerinde toplam 13 çalışanın bulunduğu, bunlardan yalnızca birinin sigortalı olduğu, diğerlerinin tamamının kayıt dışı çalıştırıldığının SGK belgeleriyle doğrulandığı aktarılan raporda, şunlar kaydedildi:
Bu durum, OSGB’nin işveren tarafından verilen bilgileri sorgulamadan kabul ettiğini, çalışan sayısını yerinde tespit etmediğini ve iş sağlığı ve güvenliği hizmetinin gerçek faaliyet hacmine uygun olarak yürütülmediğini göstermektedir. Tüm bulgular dikkate alındığında, OSGB hizmetinin yalnızca kağıt üzerinde yürütüldüğü, sahada fiili hizmet verilmediği, uzman ve hekimin iş yerinin gerçek risklerini 14 değerlendirmediği, kaçak üretim yapılan üst katın tamamen denetim dışında bırakıldığı anlaşılmaktadır. Bu durum, iş güvenliği uzmanı ile iş yeri hekiminin mesleki özen yükümlülüğünü yerine getirmediğini ortaya koymakta, OSGB’nin sorumluluğunu daha da belirgin hâle getirmektedir.
Mülkiyet kiralama süreci, maliklerin kusur durumu
Bilirkişi raporunda, ruhsatsız binanın ilk maliki Güven Demirbaş’ın, kiralananı tehlikeli üretim faaliyetine elverişsiz şekilde teslim etmesi ve bu faaliyetin risklerini bilerek göz ardı etmesinin, olayın meydana gelmesinde önemli düzeyde etken kabul edildi. Yeni malikin kusuru ise devraldığı taşınmazdaki tehlikeli kullanımın devamına izin vermesi, teknik inceleme yapmaması ve yapının kaçak niteliğini gidermemesi nedeniyle ikinci derecede kusur niteliğinde sayıldı.
Şirket yönetimi kusur durumu
Ravive Kozmetik Sanayi ve Dış Ticaret Anonim Şirketi’nin hem hukuki hem fiili yönetiminde İsmail Oransal ve Ali Altay Oransal’ın ağırlıklı rol üstlendikleri,cezaevinde geçirdiği kalp krizi sonucu ölen Kurtuluş Oransal’ın ise iş yerinin fiilî sevk ve idaresinin tamamını yürüttüğü aktarılan raporda, “Kozmetik üretimi yapılan riskli bir alanda kaçak yapı kullanılması, zorunlu olan yangın algılama, alarm, söndürme sistemlerinin bulunmaması, mevzuata aykırı elektrik tesisatının kullanılması, iş sağlığı ve güvenliği hizmeti alınmaması, risk analizi ve acil durum planı hazırlanmaması, kimyevi maddelerin uygun olmayan koşullarda depolanması ve işlenmesi, çalışanların hiçbir koruyucu ekipman olmadan çalıştırılması gibi olayın doğrudan nedeni olan ağır teknik ve idari ihlaller, işverenin yönetim ve gözetim yükümlülüklerinin tamamen yerine getirilmediğini göstermektedir” denildi.
Raporda, tüzel kişilik Ravive Kozmetik A.Ş. ile şirketin resmî temsilcileri İsmail Oransal ve Ali Altay Oransal’ın asli ve ağır kusurlu, fiilen işveren vekilliği yapan Kurtuluş Oransal’ın ise asli ağır kusurlu olduğu, olayın meydana gelmesinde ortaya çıkan zarar ve sonuçlar bakımından müteselsilen sorumluluklarının bulunduğu belirtildi.
OSGB ve görevlendirilen uzman ile hekim yönünden iş güvenliği uzmanı Seyfullah Çelik ile iş yeri hekimi Muhammet Dayıoğlu’nun bu alanı denetlemediği, kayıt altına almadığı ve değerlendirmediğinin anlaşıldığı belirtilen raporda, bu nedenle işleten Ümit Çelik ve mesul müdür Ünal Aslan’ın tali ağır kusurlu, iş güvenliği uzmanı Seyfullah Çelik ve iş yeri hekimi Muhammet Dayıoğlu’nun ise tali kusurlu oldukları değerlendirildi.
Dilovası Belediyesi "tali kusurlu"
Dilovası Belediyesi, zabıta müdürlüğü ilgili denetim birimlerinin kaçak üst kat kullanımını zamanında tespit ve engellemede yeterli etkinliği sağlayamaması nedeniyle denetim ve uygulama süreçlerindeki gecikmeye bağlı sınırlı düzeyde idari nitelikte "tali kusur" sayıldı.
Raporda, Dilovası Belediyesi’nin söz konusu yapıyı uzun süredir ruhsatsız–kaçak statüde takip ettiği, bu kapsamda yapı tadil tutanağı düzenlediği, encümen kararı ile idari para cezası ve yıkım kararı aldığı, savcılığa suç duyurusunda bulunduğu ve 11. Asliye Ceza Mahkemesi’nde yürütülen yargılamaya gerekli bilgi ve belgeleri sunduğunun anlaşıldığı belirtildi. Raporda, şunlar kaydedildi:
Alınan yıkım kararının fiilen uygulanmasında; ekonomik kısıtlar, bütçe sınırlamaları, pandemi döneminin sahadaki yavaşlatıcı etkileri, ilçedeki yüksek kaçak yapı stoğu ve 264 adet yapıyı kapsayan toplu yıkım ihalesinin sonradan iptal edilmesi gibi nedenlerle operasyonel gecikmeler yaşandığı görülmektedir. Fiili üretim alanı ile ruhsat adresi arasındaki farklılığın sahada daha erken tespit edilememesi, kaçak üst katın kullanımının durdurulmasını geciktirmiş olup bu durum belediye açısından tamamen kusursuzluk sonucuna götürmemektedir. Bu çerçevede, özellikle zabıta müdürlüğü ilgili denetim biriminin rutin kontrol ve fiili takip süreçlerinde gerekli etkinliği sağlayamadığı, kaçak üst kat kullanımının devamına zımnen sebebiyet verdiği, bu nedenle belediye adına idari nitelikte tali kusur bulunduğu değerlendirilmiştir.
Kocaeli Büyükşehir Belediyesi İtfaiye Dairesi’nin ruhsatlandırma sürecindeki rolünün yalnızca beyan edilen kısmın uygunluğunu değerlendirmek olduğu için üretimin yapıldığı kaçak bölümün itfaiye denetimine konu olmadığı aktarılan raporda, olay günü müdahale sürecine ilişkin herhangi bir kusur veya yetersizlik tespit edilmediği, bu nedenle itfaiye yönünden teknik açıdan kusur bulunmadığı ifade edildi.
Genel teknik ve hukuki değerlendirme
Bilirkişi raporunun, genel değerlendirme bölümünde, olayın meydana gelişinde temel belirleyici unsurlar, ”işletmecinin teknik ve idari yükümlülüklerini yerine getirmemesi, kaçak yapının üretim alanı haline getirilmesi, elektrik tesisatının projesiz ve denetimsiz olması, iş güvenliği tedbirlerinin yokluğu ve parlayıcı kimyasalların uygunsuz depolanması” olarak sıralandı.
Bunun yanı sıra eski ve yeni malik, OSGB, Dilovası Belediyesi ve SEDAŞ yönünden farklı ağırlıklarda tali ve idari nitelikte kusurlar bulunduğu, bu kusurların, denetimsiz üretim alanının sürekliliğine ve risklerin büyümesine katkı sağladığı değerlendirmesi yapıldı.
Raporda, ”Hiçbir kusur diğer tarafın kusurunu ortadan kaldırmamaktadır. Tarafların kusurları birbirinden bağımsız olmayıp, olayın oluşumuna katkıları itibarıyla müteselsil sorumluluk kapsamında değerlendirilebilecek niteliktedir” denildi
ANKA
